УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23.06.2014 № 460
В ____________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного
органа или организации)
СПРАВКА[1]
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера[2]
Я, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: |
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
за отчетный период с 1 января 20 |
|
г. по 31 декабря 20 |
|
г. об имуществе, |
|
принадлежащем |
|
||||
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
Раздел 1. Сведения о доходах 1
№ |
Вид дохода |
Величина дохода2 |
1 |
2 |
3 |
1 |
Доход по основному месту работы |
|
2 |
Доход от педагогической и научной деятельности |
|
3 |
Доход от иной творческой деятельности |
|
4 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
5 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
6 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
1) |
||
2) |
||
3) |
||
7 |
Итого доход за отчетный период |
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах1
№ |
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Земельные участки: |
|||
1) |
||||
2) |
||||
3) |
||||
2 |
Иное недвижимое имущество: |
|||
1) |
||||
2) |
||||
3) |
||||
3 |
Транспортные средства: |
|||
1) |
||||
2) |
||||
3) |
||||
4 |
Ценные бумаги: |
|||
1) |
||||
2) |
||||
3) |
_____________________________
1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от
03.12.2012 № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам».
Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
№ |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности1 |
Местонахождение (адрес) |
Площадь |
Основание приобретения и источник средств2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
Земельные участки3: |
||||
1) |
|||||
2) |
|||||
2 |
Жилые дома, дачи: |
||||
1) |
|||||
2) |
|||||
3 |
Квартиры: |
||||
1) |
|||||
2) |
|||||
4 |
Гаражи: |
||||
1) |
|||||
2) |
|||||
5 |
Иное недвижимое имущество: |
||||
1) |
|||||
2) |
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица сведения об имуществе которого представляются.
2Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 №79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
№ |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности1 |
Место регистрации |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
Автомобили легковые: |
||
1) |
|||
2) |
|||
2 |
Автомобили грузовые: |
||
3 |
Мототранспорные средства: |
||
4 |
Сельскохозяйственная техника: |
||
5 |
Водный транспорт: |
||
6 |
Воздушный транспорт: |
||
7 |
Иные транспортные средства: |
||
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
№ |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета1 |
Дата открытия счета |
Остаток на счете2 (руб.) |
Сумма поступивших на счет денежных средств3 (руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
_________________
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№ |
Наименование и организационно-правовая форма организации1 |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный капитал2 |
Доля участия3 |
Основание участия4 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
№ |
Вид ценной бумаги1 |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства |
Общее количество |
Общая стоимость2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
__________________________________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 5 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _________________
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
№ |
Вид имущества2 |
Вид и сроки пользования3 |
Основание пользования4 |
Местонахождение (адрес) |
Площадь |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|||||
2 |
|||||
3 |
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера1
№ |
Содержание обязательства2 |
Кредитор (должник)3 |
Основание возникновения4 |
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату 5 (руб.) |
Условия обязательства6 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
/ |
||||
2 |
/ |
||||
3 |
/ |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
« |
» |
20 |
г. |
||||
(подпись лица, представляющего сведения) |
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
В комиссию Администрации Тальменского района
по соблюдению требований к служебному поведению
муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих
(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
___________________________________________________________________
в связи с тем, что _______________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия
могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):
(указываются дополнительные материалы)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры принятые муниципальным служащим по предоставлению указанных сведений:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
(дата) |
|
(подпись, фамилия и инициалы) |
_________________________
Ф.И.О. должность вышестоящего начальника
__________________________________
Ф.И.О. должность муницпального служащего
уведомление
о возникновении личной заинтересованности,
которая приводит или может привести к конфликту интересов
на муниципальной службе.
В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 12 Федерального закона от 02.03.2007 №25-ФЗ «О муниципальной службе», статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции» сообщаю, что:
1. ___________________________________________________________________________
(описание личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых можетнегативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(подпись, фамилии и инициалы)
____________________________________________
(должность и Ф.И.О. работодателя)
____________________________________________
(Ф.И.О., должность муниципального служащего)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об обращении в целях склонения к совершению
коррупционного правонарушения
Настоящим уведомляю об обращении ко мне __________ гражданина (граждан)
(дата)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и иные сведения о гражданах)
в целях склонения к совершению коррупционного правонарушения, а именно:
___________________________________________________________________________
(указывается содержание обращения, а также иные сведения, которыми
___________________________________________________________________________
располагает муниципальный служащий относительно обращения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ ____________ __________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 2
к постановлению Администрации района
от 29.06.2011 г. № 715
Главе Тальменского района
(Ф.И.О. работодателя)
УВЕДОМЛЕНИЕ
муниципальным служащим Администрации Тальменского района представителя нанимателя (работодателя) о выполнении иной оплачиваемой работы
В соответствии с пунктом 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 02.03.2007 № 25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации» я, ___________________________________________
____________________________________________ замещающий(ая) должность муниципальной службы __________________________________
намерен(а) с "__" __________20__ г. по "__" ___________20__ г. заниматься (занимаюсь) иной оплачиваемой деятельностью, выполняя работу ________________________________________________________________ в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (конкретная работа или трудовая функция)
Работа ___________________________________________будет выполняться в свободное от основной работы время и не повлечет за собой конфликт интересов.
"__" _______________ 20__ г. ________________
__________________________________________________________________
Мнение руководителя (работодателя)
__________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ________________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
В комиссию Администрации Тальменского района по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов От ___________________________________ Ф.И.О. адрес |
ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации)
Я,_____________________________________________________________________, (Ф.И.О.)
замещавший(ая) в _____________________________________________________________ должность муниципальной службы_______________________________________________
____________________________________________________________________________,
(наименование должности с указанием структурного подразделения)
прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора) ______________________________________________________________________
(планируемая замещаемая должность и наименование организации)
_____________________________________________________________________________
в связи с тем, что при замещении должности ______________________________ _____________________________________________________________________________
(указать наименование должности, которую гражданин замещал в органе местного самоуправления)
я осуществлял(а) следующие функции муниципального управления в отношении этой организации:
1)___________________________________________________________________________,
(указать какие)
2)_____________________________________________________________________________
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
1)____________________________________________________________________________
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)
2)_____________________________________________________________________________
Информацию о принятом Комиссией решении прошу направитьна мое имя по адресу:
_____________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)
__________________ ______________________________
(дата) (подпись, инициалы и фамилия)
Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения лицами, замещающими муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Тальменского района Алтайского края, о получении подарка в связи с их должностным положением или исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации
Главе Администрации Тальменского района
(при подаче уведомления главой района оно адресуется в Тальменский районный Совет народных депутатов)
от
(ФИО, занимаемая должность)
Уведомление о получении подарка(ов) Извещаю о получении
подарка(ов) на
(дата получения)
(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)
N п/п |
Наименование подарка |
Характеристика подарка, его описание |
Количество предметов |
Стоимость в рублях <*> |
1. |
||||
2. |
||||
3. |
||||
Итого |
Приложение:__________________________________
(наименование документа)
Лицо, представившее уведомление ____________
«____ »_________ 20____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Лицо, принявшее уведомление
« » 20 г.
(подпись) (расшифровка подписи) регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений
_____________________ от «_____ »___________ 20____ г.
<*> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.
на
листах.
Приложение № 6
к Положению о порядке сообщения лицами, замещающими муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Тальменского района Алтайского края, о получении подарка в связи с их должностным положением или исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации
Главе Тальменского района Алтайского края
(при подаче заявления главой района оно
адресуется в Тальменский районный Совет
народных депутатов)
от_______________________________________________
(ФИО лица, сдавшего подарок(ки), занимаемая должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Информирую Вас о намерении выкупить подарок(ки), полученный(ые)
мною в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой и
другим официальным мероприятием_______________________________________________
(указывается мероприятие и дата),
переданный на хранение в Администрацию Тальменского района Алтайского края) по акту приема-передачи от_______________________________________ №________ .
(подпись, дата)
_________________________
Ф.И.О. должность вышестоящего начальника
__________________________________
Ф.И.О. должность муницпального служащего
уведомление
о возникновении личной заинтересованности,
которая приводит или может привести к конфликту интересов
на муниципальной службе.
В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 12 Федерального закона от 02.03.2007 №25-ФЗ «О муниципальной службе», статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции» сообщаю, что:
1. ___________________________________________________________________________
(описание личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых можетнегативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(подпись, фамилии и инициалы)
[1] Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
[2] Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.