АДМИНИСТРАЦИЯ   ШАДРИНЦЕВСКОГО СЕЛЬСОВЕТА

ТАЛЬМЕНСКОГО РАЙОНА АЛТАЙСКОГО   КРАЯ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

29.06.2022                                                                                                 № 26

с. Шадринцево

Об утверждении типовой формы согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Руководствуясь статьями 9, 10¹, пунктом 2 части 1 статьи 18¹ Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Уставом муниципального образования Шадринцевский Тальменского района Алтайского края

п о с т а н о в л я ю:

1. Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (приложение).
2. Обнародовать настоящее постановление на официальном сайте Администрации Шадринцевского сельсовета тальменского района.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава Шадринцевского сельсовета                                               Середа О.М.      

Приложение к постановлению

Администрации_Шадринцевского сельсовета____ Алтайского края от «29» _06_ 2022 г. № 26

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ

ДАННЫХ, РАЗРЕШЕННЫХ СУБЪЕКТОМ

ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Я,________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу_________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность__________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся (нужное отметить):

☐ субъектом персональных данных;

☐ представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________ __________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9, 10¹ Федерального закона от 27.07.2006 № 152ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю свое согласие ______________________________________________ (указывается наименование органа местного самоуправления или муниципального органа в соответствии с уставом муниципального образования), (далее – Оператор) находящемуся по адресу:_____________________________________________

______________________________________________________________

(указывается адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер, основной государственный регистрационный номер (если он известен субъекту персональных

данных) органа местного самоуправления или муниципального органа),

на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________

(указываются категории и перечень персональных данных, в отношении которых дается согласие, из числа следующего: 1) персональные данные (фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения,

место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное положение, доходы, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных); 2) специальные категории

персональных данных (расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости); 3) биометрические персональные данные)

путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах:

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________; 5)___________________________________________________________.

(указывается адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

в следующих целях:

1)___________________________________________________________; 2)___________________________________________________________.

(указываются цели обработки персональных данных)

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя): 1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________

(указываются категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов)

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-

телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________; 3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.

Контактная информация _________________________________________ __________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных или его представителя)

Я оставляю за собой право в любое время требовать исключения всех или отдельных персональных данных, указанных в настоящем согласии, из числа тех, к которым предоставлен доступ неограниченному кругу лиц, и (или) отозвать свое согласие на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________  ______________   «___» ________ 20 __ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                           подпись          

субъекта персональных данных или его

представителя)